香港中文大学外科学系、沙田威尔斯亲王医院外科部

一、背景

在肝移植发展的早期阶段，人们期待着能够用全肝切除和肝移植治疗以往认为不能用部分肝切除的肝脏肿瘤。所以以选择肝移植的病例，往往是巨大的局限性进展期肝肿瘤。虽然这些病人在肝移植时没有肝外转移的现象，肝移植的临床实践不久就显示出这些病人绝大多数在术后短期内死于肿瘤复发。研究结果清楚显示，免疫功能的抑制加速肿瘤生长和促进肿瘤复发。

随着免疫功能抑制的不断改善，肝移植用于良性病例（主要是不瘵有肝肿瘤的肝硬化病例）的长期存活非常良好。这使得肝移植手术的适应证不断增多，因此，肝移植手术和对供肝的需求也大幅度啬，而愈来愈患有良性肝病的病人，在等待肝移植的时候，因等不及供肝而死于肝衰。

现在，以肝移植治疗肝肿瘤，很难再以肝移植可以以短期缓解病情作为治疗肝内局限性进展期肝肿瘤的理据。移植外科医生更应该严格地选择肝肿瘤病例作肝移植。他们的目的应该十分明确，就是用通过严格选择的肝肿瘤病例，从而获得相近于良性病例肝移植术后的长期存活率。

二、原发性肝细胞性肝癌（肝癌）

原发性肝细胞性肝癌是最常见的原发于肝脏的恶性肿瘤，也是肝移植治疗恶性肝肿瘤最常见的手术指征。肝移植治疗肝癌，有以下几点需要详细论。

1.肝移植的病例选择：肝移植的早期经验已经清楚证明：有一些因素可以影响肝移植的长期疗效。这些因素在选择肝移植病例时应加以考虑。

(1)肿瘤的直径：肿瘤的直径大小明显影响肝移植术后长期存活率。最近一组登记注册经肝移植处理的410例肝癌显示：在肝癌直径小于3 cm，3- 5 cm和大于5cm的病例中，其5年存活率分别为59.9％，48.7％和32.6％。关于肝癌直径超过多少厘米则是肝移植的禁忌证，目前尚无一致的标准，但是，多数移植中心限定单发肿瘤直径不超过5 cm作为肝移植的上限。

(2)肿瘤的多发病灶：具有多发性病灶的肝癌病例移植后不良。但是Mazzaferro等报告了48例肝癌移植病例，其中单个肿瘤的直径不超过5 cm,而多发性肿瘤的直径则小于3 cm和肿瘤总数不超过3个，其4年存活率可达到75％，而肿瘤复发率仅为8％。因此，即使肿瘤多发，但是如果肿瘤的直径较小和数目较少，则不是肝移植的禁忌证。

(3)血管和淋巴结侵犯：因为出现血管和淋巴结侵犯的肝移植其预后很差，所以，多数移植外科医生认为有血管和淋巴结侵犯应示为肝移植的禁忌证。

(4)肝外转移：肝外转移是肝移植的绝对禁忌证。

(5)肿瘤的组织分化：肿瘤的组织分化程度，虽然对于肝移植治疗肝癌有预后指导性意义，但需要肝移植的病人由于肝衰的原因，往往不能进行肝肿瘤活检。更加上活检可能引起肿瘤种植的问题，所以在术前能够知道病人肿瘤．的组织分化情况不常见。而肿瘤组织分化，通常只可作为术后预后的指针。

(6)乙型和丙型肝炎：由于目前出现了有效的抗病毒治疗方法，所以乙型和丙型肝炎已不再是肝移植手术的禁忌证。

总之，以肝移植治疗肝癌，应选择单个肿瘤的直径不超过5 cm,而多发性肿瘤的直径则小于3 cm和肿瘤总数不超过3个。肿瘤更应没有血管和淋巴结侵犯，和肝外转移。如果适当地处理病人乙型或丙型肝炎，其5年存活率可高达79%（表1）。病人长期存活率和肝移植治疗良性末期肝硬化十分接近。

   表1  肝移植治疗早期肝癌的结果
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作者   病人选择   存活率
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   数目因素   3年   4年   5年
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Romani, et al.  27 ＜5cm  71％   - -
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