陈建国 2004-8-2 21:05:00 中华医院管理杂志 1999年第4期第15卷 医疗保险
  关键词： 医院 医疗保险 运作

医疗保险作为卫生资源的运筹功能来讲，一是筹集，二是运用，也就是合理配置利用。目前主要的筹集手段为行政式的社会统筹，现阶段是低统筹，而对卫生资源的运作主体是医院，医院运作的服务对象必须是广覆盖，统筹量在一定时期是衡定的，如何把这一有限的资源最大限度地发挥出效益，运作于服务对象，发挥医疗保险的抗风险功能，医院的作用最为关键。

我们医疗保险的筹集性质是低统筹、广覆盖，这决定了我国现阶段的医疗保险的给付点只能是以收定支，这就决定了医疗保险对服务对象提供的也只能限于基本医疗保障，而不能覆盖含有多层次的医疗需求，这就要求医院必须按这一提供基本医疗保障的框架来进行运作。只有医院按规范严格运作，才能实现医疗保险的广覆盖。

在商品经济社会中，医疗保健也是一个市场，是一个特殊的医疗市场。只不过我国还处于社会主义初级阶段，市场运作的诸因素还不尽完善和协调。但作为一个市场同样存在着供需双方。而医疗市场存在着一个特殊的供方，不仅提供而且一定程度上指导和控制着需方的行为，又可称其为控方。在这样的特定条件下，医疗资源如何有效运作，医院行业可谓是重中之重。

医院从其经济学观点来讲，也应属于一种经济实体，它拥有医疗设施、医疗人才两大医疗资源优势，拥有其相互竞争的一个医疗市场。医院无时无刻不在发生经济活动，在不断创造社会效益的同时追求最大的经济利益化，这就是推动医院改革，生存、发展的基本动力。从医院一方来讲，尽可能提供更多的医疗服务是医院功能价值化的最大体现，是医院的追求目标。但医疗保险能为医院给付的经费又是有限的，是不可能随着医院提供多少服务而相应给付多少，这势必形成两种格局，使这对矛盾趋于统一。一是医疗保险按医院提供的实际服务如数给付，二是医院按医疗保险给付的程度提供相适应的服务。就以发达的国家来讲，第一种方式也是行不通的，那就只有走第二种路子，这势必需要医院在服务功能方面有个理性的约束和规范。

医院在医疗保险中的地位是不可置疑的，规范和强化医院的医疗行为是医疗保险深化的关键。必须使医院的医疗行为不断走向规范，使其约束于现阶段社会医疗保险只能提供基本医疗保障的这一范畴。首先，医院的生存和发展也受限于社会经济的水准范畴，不可能超越社会经济水准，去提供社会难以承受的医疗服务。所以，医疗行为从宏观上来说必须予以约束。在具体提供医疗服务的过程中，做到医疗资源的合理配置和使用，从微观上来说医疗行为必须规范。从资金运作的角度来讲，必须充分重视医院在这一方面的作用力，否则统筹再高，资金运作无限制、不规范是难以达到广覆盖这一目标的。

必须用市场的价值规律来约束规范医院的医疗行为，而仅仅采用行政手段力度是不够的。我们目前对医院医疗行为的规范约束更多的是行政干预和行政处罚，往往在上有政策、下有对策的环境中显得约束力不大，耗费大量的人力、精力去审核医院已经发生的医疗费用。这是一种后向控制行为，事实上对医疗费用的上涨约束力是不够的。从费用的给付形式来说是后付制形式，这从本质上来说还脱离不了医院支多少、医疗保险付多少的基本格局，存在着服务过度和资源浪费的弊端。应该采用按实际发生的平均标准费用给予支付，这才能真正体现各医院在医疗行为中的市场价值，约束医院的不良医疗行为。这可以组织一些专业人员设定出各种付费标准，以统一标准支付医院，特别是试行按病种偿付方式，这可以促进医疗成本的核算，深化医院的改革，提高医疗服务质量，合理消耗医疗资源，达到医疗服务的最大覆盖面。

采用总额预算制基础上的